所属机构（专职、兼职、学院）

负责人

时间（年月）

督导工作量统计

听课节数

教学秩序

检查次数

教研活动检查次数

向相关学院或教务处反馈次数

向相关教师反馈次数

二次检查进行

情况及效果

工作总结

教学工作亮点

存在

问题

建议